交通事故で高次脳機能障害が残ったら？後遺障害の等級認定について

後遺障害等級は、１級から14級まであり、１級が一番重い後遺障害です。また、介護を必要とする後遺障害と、それ以外の後遺障害とで分かれており、介護を必要とする後遺障害は別表第１（１級～２級）、それ以外の後遺障害は別表第２（１級～14級）として設定されています。

高次脳機能障害によって、認定されうる後遺障害等級は以下のとおりです。

別表第１（介護を必要とする）

別表第２（介護を必要としない）

上記の後遺障害は、神経系統の機能または精神の障害と呼ばれるものです。高次脳機能障害のほかに、脳や脊髄の損傷による身体性機能障害、遷延性（せんえんせい）意識障害や外傷性てんかん、非器質性精神障害などでも用いられます。もし、これらの症状が同時に生じた場合には、総合的に評価されます。

また、神経系統の障害は、上記のほかに、局部の神経系統の障害として、12級13号「局部にがん固な神経症状を残すもの」、14級９号「局部に神経症状を残すもの」があります。

自賠責保険の後遺障害は、労災保険における後遺障害の内容を準用する形になっているので、認定基準も基本的には共通しています。

たとえば、通勤や業務中に交通事故にあった場合、労災保険と自賠責保険の両方で後遺障害申請ができるため、双方に対して申請を行うこともありますが、同じ判断がなされることが多いのです。ただし、労災保険と自賠責保険では、それぞれ認定機関が異なるため、若干の文化の違いのようなものがあり、異なる判断がされることもあります。

また、とりわけ高次脳機能障害においては、自賠責保険の後遺障害を労災保険と同じ基準で判断することはできないのではないかという議論がありました。というのも、労災保険は、就労者のみを対象とするため、認定の対象者は「就労している大人」に限定されます。一方で、交通事故の被害者は、未就労の小児や、定年退職して久しい高齢者など幅広いですよね。

特に、高次脳機能障害は、成長によって発達したり、老化によって衰えたりする「認知機能」に関わる障害であるため、特に小児や高齢者の場合には、労災保険の基準をそのまま適用することができないのではないかという指摘があったのです。

そのような議論を受けて、高次脳機能障害の認定については、労災保険と自賠責保険で少し異なる運用がなされています。もっとも、認定要件自体は共通しているため、どの程度であれば、どのくらいの等級に相当するかという物差しとしては十分参考になると思います。労災保険の認定基準は、それぞれの等級について、高次脳機能障害の場合はどの等級に該当するかを判断するための下位準則がありますので、そちらもご紹介します。

労災保険の認定基準では、高次脳機能を意思疎通能力、問題解決能力、作業負荷に対する持続力・持久力、社会行動能力の４つに区分して（４能力）判断しています。
以下に、高次脳機能障害における労災保険の認定基準をまとめましたので、ご覧ください。

「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの」に該当するのは、次のいずれかにあたる場合です。

• 重篤な高次脳機能障害のため、食事・入浴・用便・更衣等に常時介護を要するもの
• 高次脳機能障害による高度の認知症や情意の荒廃があるため、常時監視を要するもの

「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの」に該当するのは、次のいずれかにあたる場合です。

• 重篤な高次脳機能障害のため、食事・入浴・用便・更衣等に随時介護を要するもの
• 高次脳機能障害による認知症、情意の障害、幻覚、妄想、頻回の発作性意識障害等のため随時他人による監視を必要とするもの
• 重篤な高次脳機能障害のため自宅内の日常生活動作は一応できるが、1人で外出することなどが困難であり、外出の際には他人の介護を必要とするため、随時他人の介護を必要とするもの

「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの」に該当するのは、次のいずれかにあたる場合です。

• ４能力のいずれか１つ以上の能力が全部失われているもの
• ４能力のいずれか２つ以上の能力の大部分が失われているもの

前者の例でいえば、意思疎通能力を失ってしまったため、職場でほかの人と意思疎通を図ることができない場合などです。

「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの」に該当するのは、次のいずれかにあたる場合です。

• ４能力のいずれか１つ以上の能力の大部分が失われているもの
• ４能力のいずれか２つ以上の能力の半分程度が失われているもの

前者の例でいえば、問題解決能力の大部分を失ったため、１人で手順どおりに作業を行うことが著しく困難で、頻繁な指示がなければ対処できない場合などです。

「神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの」に該当するのは、次のいずれかにあたる場合です。

• ４能力のいずれか１つ以上の能力の半分程度が失われているもの
• ４能力のいずれか２つ以上の能力の相当程度が失われているもの

前者の例でいえば、問題解決能力を半分程度失ったため、１人で手順どおりに作業を行うことが難しい場合があり、ときどき助言を必要とする場合などです。

「神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」に該当するのは、次の場合です。

• 4能力のいずれか１つ以上の能力の相当程度が失われているもの

例としては、問題解決能力の相当程度が失われたため、１人で手順どおりに作業を行うことが難しい場合があり、たまに助言を必要とする場合などです。

そのほか、労災保険における「４能力のいずれか１つ以上の能力が多少失われているもの」については12級の12（12級13号に相当）が、「MRI、CT等による他覚的所見は認められないものの、脳損傷のあることが医学的にみて合理的に推測でき、高次脳機能障害のためわずかな能力喪失が認められるもの」については、14級の９（14級９号に相当）が認定されます。

自賠責保険においても、労災保険のような認定基準が必要であることから、高次脳機能障害認定システム確立検討委員会の報告書（平成12年12月18日付）において、各等級について、認定基準を捕捉する考え方が示されています。これが、現在の自賠責保険における高次脳機能障害の後遺障害認定実務の中心的な考え方となっています。

では、それぞれの程度について見ていきましょう。まずは、別表第１の介護を必要とする後遺障害からご紹介します。

「身体機能は残存しているが、高度の痴呆があるために、生命維持に必要な身の回りの動作に全面的介護を要するもの」

上記でも少し触れたとおり、別表第１においては、介護の要否が重要になってきます。別表第１第１級１号は常時介護、つまり何をするにも常に介護が必要である場合に認定されます。

「著しい判断力の低下や情動の不安定などがあって、１人で外出することができず、日常の生活範囲は自宅内に限定されている。身体動作的には、排泄、食事などの活動を行うことができても、生命維持に必要な身辺動作に、家族からの声掛けや看視を欠かすことができないもの」

別表第１第２級１号は随時介護、つまり常に介護が必要ではないものの、随時の介護が必要な場合に認定されます。つまり、常に付き添う必要はないが、一人で外出することはできず、日常生活にも手助けが必要というような状態です。

ここからは、別表第２の後遺障害となりますので、介護が必要であることを前提とはしていません。

「自宅周辺を一人で外出できるなど、日常の生活範囲は自宅に限定されていない。また声掛けや、介助なしでも日常の動作を行える。しかし記憶や注意力、新しいことを学習する能力、障害の自己認識、円滑な対人関係維持能力などに著しい障害があって、一般就労が全くできないか、困難なもの」

これは、就労できない、またはそれに近いような状態です。

「単純くり返し作業などに限定すれば、一般就労も可能。ただし新しい作業を学習できなかったり、環境が変わると作業を継続できなくなるなどの問題がある。このため一般人に比較して作業能力が著しく制限されており、就労の維持には、職場の理解と援助を欠かすことができないもの」

これは、就労することは可能であるものの、就労の維持には周りの理解と援助が欠かせないような状態です。

「一般就労を維持できるが、作業の手順が悪い、約束を忘れる、ミスが多いなどのことから一般人と同等の作業を行うことができないもの」

これは、就労することはできるものの、一般人と同等の作業まではできないような状態です。

「一般就労を維持できるが、問題解決能力などに障害が残り、作業効率や作業持続力などに問題があるもの」

これは、就労することはできるものの、作業効率などに問題がある場合です。

これまでにも触れてきたとおり、高次脳機能障害は、その原因となる脳の損傷があることが前提となります。また、症状固定時の症状によって、等級認定がされるかどうかや、認定される等級が変わってきます。
したがって、適切な等級の認定を得るためには、脳の損傷を画像等により立証することと、症状の程度を立証することの２つがポイントになってきます。

脳の損傷画像について、外傷があった場合には、CT撮影がされることが一般的です。もっとも、CTのみでは発見できないような脳外傷があったり、時間の経過とともに表れる症状があったりと、すぐに症状を発見するのが難しい場合もあります。そのため、高次脳機能障害が残りうる脳の損傷があることを証明するには、定期的に検査をすることも必要になってきます。

また、画像に異常があることだけでなく、脳に外傷を受けたときに、「意識障害があったのか」、「どの程度の意識障害だったのか」なども、脳損傷の有無や程度を測るうえでは非常に重要になってきます。

症状の程度を図るためには、基本的に、主治医の意見書と家族などによる報告書を手がかりに認定していきます。家族による報告書を補足するために、職場の同僚や学校の先生などが職場や学校での状況をまとめた報告書を使うこともあります。
最近の自賠責保険の認定では、神経心理学的検査をはじめとした、ある程度客観性の高いテストなどを重視するような傾向があります。必要に応じて、これらのテストを受ける必要もあるでしょう。

いずれにしても、日常の些細な変化などをしっかりと見つけ出すことが肝要です。万が一、事故にあってしまった時のことを考えて、日ごろから家族や職場の人たちと会話を密にしておくなど、しっかりコミュニケーションを取っておくことが重要です。

ここまで、高次脳機能障害の等級認定基準についてお話ししてきましたが、いかがでしたでしょうか？
症状が日常生活に表れることが多い「高次脳機能障害」は、ご本人やご家族の申告がないと、医者を含めた外部からは気づきにくい面を持っています。しかし、いざ「高次脳機能障害」が認定されるほどの交通事故にあってしまったら、「高次脳機能障害」の症状によって、日常生活や社会生活に大きな支障をきたすことがあるため、正しい知識をもって接することが大切です。

万が一、後遺障害が残ってしまった場合は、誰しも適切な後遺障害認定と賠償金を受け取りたいはず。後遺障害の等級認定が過小評価のままでは、交通事故の損害を請求しようとしても、実際の損害に対して少ない金額が提示されてしまうため、できれば早い段階から交通事故事件の取り扱いに慣れている弁護士に依頼し、後遺障害の獲得を目指しましょう。

次のコラムでは、高次脳機能障害が認定された場合に請求できる賠償金について解説いたしますので、よろしければお付き合いいただけますと幸いです。では、また次のコラムでお会いしましょう！